Nos últimos anos com a crescentes "globesidade" (obesidade no mundo), têm crescido o número de caso de obesos mórbido (IMC igual ou maior que 40) e no Brasil não é diferente.
Concomitante a esse crescimento está o aumento do número de cirurgias bariátricas (aquela realizada para reduzir o tamanho do estômago). Muitos profissionais da medicina procuram orientar os pacientes a tentarem uma dieta juntamente com atividade física, mas, infelizmente muitos deles , não obtêm sucesso (talvez, por não serem determinados o suficiente para alcançar metas dentro de um programa de atividade física/dieta); até já ouvi relatos de que o médico recomendou para que o paciente engordasse um pouco mais para alcançar o peso desejável para realização da cirurgia, e se o paciente não morrer antes de um infarto, AVC, uma falência do fígado por uma esteatose hepática entre outras conseqüências da obesidade, chega-se ao peso "ideal" para ir para a "faca".
Também existe casos de que o paciente não alcançou o peso suficiente para ser encaminhado ao bloco cirúrgico mas, sua expectativa é tão grande para emagrecer, que ele paga pela cirurgia (quando tem condições financeiras para isso!) e o resultado pode não valer a pena, devido a perda de peso insuficiente (o indivíduo pensa: "agora que fiz a cirurgia poderei comer o que quiser") puro engano pois, o paciente deveria nessa nova fase da vida, mudar seu estilo de vida, incluindo atividade física programada, uma alimentação balanceada, e poder até comer uma pizza, um churrasco, uma sobremesa na qual mais gosta, na forma de recompensa por alcançar uma meta de perda de peso.
Para que o emagrecimento seja estável e definitivo é necessário se ter uma equipe multidisciplinar supervisionando o paciente durante todo o processo de reabilitação e perda de peso. O médico que realizou a cirurgia, profissionais de Nutrição, Endócrinos, Psicólogos e Educação Física.
O paciente deverá entender que esse acompanhamento deverá ser vitalício!
Minha intenção é conscientizar todos aqueles que precisam realmente realizar esse tipo de procedimento cirúrgico, incentivando-os para buscar um estilo de vida saudável, com atividade física e uma alimentação equilibrada, antes e após a cirurgia.
O Conselho Federal de Medicina, publicou em seu jornal, a resolução que trata das técnicas utilizadas nas cirurgias bariátricas, suas vantagens e desvantagens.
Logo abaixo segue na íntegra a resolução.
A cirurgia bariátrica é indicada a pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² e co-morbidade que ameacem a vida, tais como diabetes, hipertensão arterial doença coronariana e outras.
Outros pré requisitos para a indicação da cirurgia é:
Ter idade mínima de 18 anos (idosos e jovens de 16 anos podem ser operado, mas, existem precauções especiais)
Obesidade estável há pelo menos cinco anos;
No mínimo 2 anos de tratamento clínico prévio;
Ausências de quadros psicóticos;
Ausências de drogas ilícitas ou álcool;
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós operatório.
Procedimento cirúrgicos aceitos são:
A) RESTRITIVOS
1) BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500ml de líquido, com 10% de azul de metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos. É um método provisório: o balão deverá ser retirado no prazo máximo de seis meses.
INDICAÇÃO: adjuvante no tratamento da perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com super-obesidade (IMC acima de 50 kg/m²).
CONTRA INDICAÇÃO: esofagite de refluxo; hérnias hiatal; divertículo de estômago; lesões potencialmente hemorrágicas, como varizes e angiosplastias; doença inflamatória intestinal, uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderência ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
2) GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MANSON: nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20ml, regulando-se a saída por anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de peso.
INDICAÇÃO: pacientes não compulsivo, que não tenham o hábito de ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados são desanimadores.
VANTAGENS: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbimortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação endoscópica e radiológica.
DESVANTAGENS: Perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguidas de complicações intra abdominais; procedimento inadequado tanto para pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de refluxo.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3) BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de silicone que colocada em torno do estômago proximal, faz com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós operatório por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar outros procedimentos bariátricos, com mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequadas para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam esofagite de refluxo e hérnia hiatal; a longo prazo, como migração intragástrico da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
A) CIRURGIAS DISABSORTIVAS: essas cirurgias (Payne ou Bypass Jejuno-Jejunal) estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações disgestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
B) CIRURGIAS MISTAS: as cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO: esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass gástrico com reconstrução do trânsito intestinal em "Y de Roux".
CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
CIRURGIAS DE FOBI, CIRURGIA DE CAPELLA E CIRURGIA DE WITTGROVE E CLARK.
Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de u mecanismo funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio grelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal - o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados e, termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO: são procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
- CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bíliopancreática com gastrectomia distal).
- CIRURGIA DE DUODENAL-SWITC (derivação bíliopancreática com gastrectomia vertical da grande curvatura e preservação do piloro).
Nestas cirurgias o intestino delgado é seccionado a cerca de 250cm da válvula íleo-cecal. O segmento distal é anastomosado ao estômago. O segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias com fezes e flatos muito fétidos.
Até a próxima!
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